COMMENT EVITER LA MORT SUBITE DU NOURRISSON

La morte subite du nourrisson est une pathologie qui à faire plus aux 200 les victimes par an en France. Esquive règles ns prévention sont efficaces, mais il faut encore profond nos connaissances aux la maladie pour qu’aucun enfant n’y succombe plus.

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Patricia Franco, beatrice Kugener rang M.-J. Challamel| 30 novembre 1999| convoque LA SCIENCE n ° 391| 14mn
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UN NOURRISSON COUCHÉ sur le dos a moins ns risques ns mourir tandis que son sommeil. Nous connaît désormais mieux les mécanismes de la mort subite du nourrisson. Nous peut encore réduire les nombre de ces décès en améliorant partie pratiques ns puériculture, ex en évitant ns coucher les nourrissons dessus une literie molle.

Les témoignages du l"existence du la morte subite du nourrisson remontent jusqu’à l"Ancien Testament. Dans le premier book des Rois, Salomon résout un contradiction entre leur mères qui venaient chacune du mettre venir monde une enfant, mais parmi eux l"un différent décédé subitement tandis que son sommeil. Eux se battaient convoque garder ns survivant. Ns roi Salomon décida de couper en deux le nourrisson ; la joue préféra en quittant l"enfant jusqu’à l"usurpatrice. C"est ainsi que les roi reconnut les vraie mère.

La mort subite aux nourrisson frappe partie nourrissons clairement en bien santé ; ni l"histoire du l"enfant, ni l"observation de la scène du la mort, ni esquive examens reconnu post mortem née permettent d"expliquer le décès. Esquive autopsies des victimes née révèlent personne cause au décès.

Au contraire, esquive informations fournies par une autopsie complète et approfondie permettre d"identifier une raison cachée dans 15 jusqu’à 50 pour des centaines des cas ns mort inattendue ns nourrisson selon le nombres d"investigations pratiquées. Esquive causes aux ces décès sont diversifié : une infection fulminante – telle une méningite, ns endocardite (une infection ns muscle cardiaque) ou une septicémie (une infectera généralisée) qui se développe dans la maison de un nourrisson sans que des signe d"appels née soient observé –, d’un maladie cœur due ou non à d’un malformation, une maladie métabolique, un homicide, etc.

Mais dans les cas aux mort subite de nourrisson, cette n"y a pas ns raison apparente parce que le mort. De plusieurs années, nous tente pourtant du trouver une modèle aux cette pathologie afin d"en déduire les plus aux facteurs protecteurs.

Dans das pays industrialisés, l"incidence ns la morte subite était de 2,3 nourrissons pour 1 000 naissances à la fin des années 1980. Suite au lancement des campagnes aux prévention entre 1991 rang 1994, l"incidence a chuté : elle est aujourd"hui à 0,4 décès pour 1 000 naissances. En France, cette chiffre orient passé du 2,3 convecteur 1 000 naissances (soit environ 1 500 décès) à 0,32 convecteur 1 000 naissances (environ 250 décès) en 2005.

Cette épidémie représente 30 pour des centaines des décès en période postnatale (entre le 28e jour aux vie et une an) et sommet l"une des clé causes de mort pendant la première année de vie. Esquive décès surviennent surtout entre l"âge du un mois et de un an, 80 pour des centaines des morts subites accepter lieu entre le lundi et les sixième mois après la naissance. Moins aux dix pour cent des décès confiance en soi produisent avant la fin de premier mois aux vie et moins ns un pour cent après les fin aux la dabord année.

Le décès a endroit lorsque l"enfant est endormi, pendant d’un sieste ou à lintérieur la nuit. Les victimes sont plus meugler des garçons que des filles, près aux trois garçons pour de toi filles. Ce sont rarement les premiers-nés d"une fratrie. Ns risque du décès dorient augmenté dans certains cas l"enfant dorient né prématurément ou avec un devoir poids aux naissance.

Les facteurs socio-économiques influent pour le risque ns mort subite du nourrisson. Esquive nourrissons nés de mères jeunes, célibataires, auprès un faible castes d"étude, fracasser ou droguées, dont esquive grossesses souvent rapprochées sont morceaux suivies, ont plus ns risques.

Une morte sans causer ?

Au coule des siècles, diverses explications ont lété formulées convecteur expliquer celles décès : infanticide, étouffement accidentel, infection, hypertrophie aux thymus (un organe ns système immunitaire situé en haut ns thorax et parmi eux le volume diminue de la deuxième âge de vie), arrêt cardiaque, arrêt respiratoire par « apnée ». Dans les populations africains et sud-américaines, das causes sont mêmes « surtout », même magiques. Dans les pays industrialisés, jusque à lintérieur les années 1970, le public, les les autorités judiciaires, voire das professionnels ns la santé, considéraient celles morts inopinées prendre plaisir des infanticides.

Dans les âge 1970, du nombreux professionnels ns santé ont envisagé que esquive nourrissons soient couchés dessus le estomac pendant de toi sommeil, convoque éviter les reflux alimentaire et l"inhalation du lait dans das voies aériennes. ça attitude a entraîné d’un augmentation très importante de nombre de décès par morte subite de nourrisson dans alger les pays industrialisés qui avaient adopté cette position du couchage.

Les campagnes aux prévention anti la mort subite ns nourrisson, préconisant notamment ns couchage sur le dos, ont début dans les années 1990 : ns nombre ns ces décès inexpliqués a diminué.

Malgré des recherche intensives dans cette domaine, la connaissance des mécanismes responsables d"une morte subite de nourrisson reste partielle. Examinons les résultats les concède récents à partir desquels nous pouvons déduit un modèle pour la infectieux : ns décès résulterait du la participation concomitante du trois les facteurs (une vulnérable prénatale, une période critique ns développement cérébral rang des facteurs aux stress postnataux) et aux trois mécanismes potentiels (un déficit respiratoire, du système volontaire – qui gère das fonctions spontanées aux l"organisme, tels la sudation et ns rythme cœur – und des mécanisme d"éveil).

Le formidable étant normalement la final chance du survie d"une aucune soumise jusquà un souligner vital, une anomalie du ce instrument serait une des facteur clés ns la subordination d"événements droit à une mort subite aux nourrisson.

Voyons d"abord quoi sont das facteurs aux vulnérabilité ns l"enfant. Ceux-ci étaient soit génétiques, cest dus jusquà un évolution in utero défavorable, cest dus jusqu’à une maternité prématurée foins difficile. On répartit les ingrédient génétiques des morts subites de nourrisson en leur catégories. Das premières sont des altérations génétiques qui peuvent engendrer les décès par elles-mêmes ; moyennant exemple, cette sont des anomalies du métabolisme des acides gras, ns glucose hay des facteurs aux la coagulation, des dopération génétiques rares qui passent communément inaperçues, mais peuvent être fatales.

Le syndrome aux qt longue – une désordre de l"activité électrique ns cœur – est une est différent maladie gène responsable ns rares cas du mort subite (voir l"encadré à côté de ci-contre). La infectieux se explication par une allongement de l"intervalle dit qt pour un électrocardiogramme. Das nourrissons présentant les anomalie oui plus du risques ns décès, car les défauts électriques du cœur peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire – une accéléré anormale et très rapide ns rythme cardish – et le décès.

La seconde catalogues d"anomalies génétiques se regrouper des polymorphismes, c"est-à-dire des variations du gènes normaux qui deviennent des facteurs de risque dans des situations critique ; elle peuvent par conséquent prédisposer das enfants à ns mort subite. Esquive gènes intéressé participent souvent à la attribuable de la température corporelle, à contrôle ns l"énergie cellulaire, venir système immunitaire ns défense ou au transport ns la sérotonine, ns molécule qui participe jusqu’à la la communication entre les neurones.

Par exemple, esquive enfants décédés aux mort subite aura les versions ns gènes qui en vigueur à une activité importante de transporteur aux la sérotonine dans diverses régions du cerveau ; cette engendre une diminution du la disponibilité en sérotonine convecteur ses récepteurs neuronaux. Or ns sérotonine régule les respiration, ns système cardio-vasculaire, la température à lintérieur et ns cycle veille-sommeil… c"est-à-dire les mécanismes qui causeraient ns mort subite et que conditions météorologiques verrons plus loin.

Aux danger génétiques, s"ajoutent les anomalies ns développement prénatal. Nous a observé une augmentation du risque du mort subite aux nourrisson si il exister des anomalies ns placenta pendant la grossesse, quand la cherki fume foins quand les bébé née prématurément ou avec un dil. Poids. Cela suggère suite l"environnement intra-utérin pendant ns grossesse joue un galet important. On pense que des conditions hypoxiques (le fœtus irréfléchi d"oxygène à un moment hay à un autre) engendreraient des dommages neurologiques participant à les mort subite.

Un risque augmenté entre leur et 6 mois

La surtout des décès de nourrissons surviennent dans esquive premiers mois du vie, auprès une période du développement jusqu’à risque s’être situant entre leur et six mois ; ça période s"accompagne du changements importants dans la structure de sommeil, des commandes cardio-respiratoires et immunologiques.

Par exemple, les nouveau-nés peuvent respirer par la bouche si on deux bouche ns nez, alors que 44 pour des centaines des nourrissons âgé de six quelques semaines n"en sont concéder capables. Cette transition des comportement réflexes – gérés par ns système percedit dit volontaire – vers des action volontaires – gérés par le système détaillé dit bénévole – apparaître entre leur et année mois de vie. Ns perte des réflexes archaïques je serai là un facteur du risque jusqu’à un moment à propos de quoi le action volontaire n"est étape encore absolu appris.

Enfin, esquive études épidémiologiques ont démontré que des les facteurs environnementaux – les troisième facteur de risque – augmentent ns risque ns mort subite. Ns infection virale ou bactérienne sans pour autant gravité convoque un enfant plus âge peut déstabiliser esquive commandes cardiaques ou respiratoires d"un nourrisson. à lintérieur 70 pour cent des cas, des signe d"infections mineures, surtout des infections des route respiratoires superviseur et gastro-intestinales, précèdent ns décès.

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Toutefois, les plupart des les facteurs environnementaux délétères sont liés de habitudes ns puériculture : les risques augmentent quand le nourrisson dort dessus le ventre, d’environ une surface de couchage molle, sous d’un couette, dans une pièce trop chaude, son aspect recouvert d"un drap hay d"une couverture, hay qu"il a été privé de quelques heures du sommeil. Aujourd"hui encore, 70 pour cent des enfants décédés du mort subite en france sont trouve dans d’un literie ou ns position de couchage inadaptée.

Récemment, ns étude du Pays-Bas a démontré que das nourrissons décèdent suite dans les crèches qu"à domicile. Pourtant, les consignes de sécurité sont meilleur suivies dans celles structures d"accueil. Les auteurs ont suggéré que le souligner ou des changements des rythmes veille-sommeil étaient en cause. Cette ne apparaît pas être le cas en France, car l"adaptation des nourrissons à la crèche se à faire progressivement.

En préconisant les position sur le dos, les campagnes aux prévention ont d’autant modifié les habitudes aux couchage des nourrissons pendant ns sommeil. Ns prévalence de la emplacement ventrale pendant le sommeil orient passée aux 70 pour des centaines en 1992 jusqu’à moins du dix pour cent en 2004, et nom de famille a directement engendré d’un diminution ns plus de 50 convecteur cent ns nombre du morts subites.

Des facteurs aux stress extérieurs

La la fréquence des etc facteurs ns risque n"a pas échanger depuis le début de la campagne ns prévention, remarquable dans les milieux défavorisés. Aujourd"hui, ns tabagisme maternel dorient le facteur postnatal le plus important. Il doublerait le risque aux mort subite. C’est difficile ns distinguer esquive effets prénatal hay postnatal ns tabagisme. Toutefois, des arguments existent pour incriminer en outre le tabagisme passif.

Dormir dedans la valet des parents, maïs pas à lintérieur leur lit, volonté un coefficient protecteur, par conséquent que l"usage du la tétine, du sac aux couchage (la « gigoteuse ») en nouille et du l"allaitement maternel. En revanche, camp le dabed des parents représente un menace surtout convectif les enfants aux moins aux deux mois, convectif les enfants aux parents fumeurs, consommant du l"alcool foins des somnifères. Esquive facteurs aux risques ayant été mis en évidence, je vous demande pardon sont das mécanismes incriminés et, dès lors, comme? ou quoi les gourde ?

Trois mécanismes ont été impliqués à lintérieur la mort subite de nourrisson : une déficit ns contrôle respiratoire, un déficit des mécanisme d"éveil et une déficit ns système percedit autonome. Certaines études ont donc mis en évidence un manque d"oxygénation des tissus à la maison près aux 40 pour cent des victimes. ça hypoxie résulterait d"épisodes d"obstructions respiratoires, c"est-à-dire que les poumons n"auraient pas apporté suffisamment d"oxygène à sang jusquà un instants donné. Cinquante jusquà 75 pour des centaines des enfant décédés aux mort subite présentent des éclatements de petits vaisseaux pour les organes ns la cages thoracique, ce qui suggère ns augmentation du la pression thoracique, ainsi un effort respiratoire.

Pour compréhension le galet respectif des différent mécanismes, nous avons conçu différents projets de recherche jusquà l"initiative d"André Kahn, ns l"Hôpital université des enfant Reine-Fabiola jusqu’à l"Université libre de Bruxelles en Belgique. à lintérieur tout ns pays, nous oui enregistré les activités cérébrales und cardio-respiratoires aux plus de 40 000 nourrissons pendant deux sommeil.

Une cinquantaine d"enfants aller chercher participé à celles études sont décédés un couple jours foins semaines cette un enregistrement. Nous a comparer les caractéristiques ns sommeil aux ces enfants à celles de nourrissons ruines en vie à l"âge du un an, qui aurait le même âge au moment de l"étude, le aussi sexe rang le même poids de accoucher et qui dormaient à lintérieur la aussi position. Ns plus, nous a exposée des nourrissons sains de facteurs d"environnement délétères foins protecteurs. Par exemple, l"enfant dormait ns moitié du nuit dessus le ventre et l"autre moitié dessus le dos. Les résultats ns ces recherche menées puisque plus aux 20 années ont contribué à la compréhension aux la mort subite aux nourrisson.

Les nourrissons en bonne santé peuvent concevons quelques apnées obstructives. Ces dernières se manifestent particulièrement durant les sommeil agité, en fin du nuit. La la fréquence des apnées obstructives diminue entre la 8e et ns 12e semaines de vie. Les garçons en ont plus que das filles. Certains nourrissons décédés du mort subite avaient des apnées obstructives concéder fréquentes et concède longues suite des enfants sains.

Plusieurs causes expliquent ces obstructions : l"exposition prénatale à tabac, un étroit des voies aériennes supérieures (en cause première d"une inflammation moyennant exemple), une manque ns sommeil, une déséquilibre ns système nerveux autonome hay l"administration ns sédatifs... Cette rétrécissement peut aussi matin héréditaire. Partie familles présentent ns anatomie faciale qui esquive prédispose du pauses respiratoires. D"ailleurs, les adultes concernés souffrent souvent du syndrome d"apnées obstructives ns sommeil.

Une question orient longtemps restée sans réponse : pourquoi ns plupart des enfants qui cadeau des apnées obstructives née meurent-ils étape durant deux sommeil ? ns réponse à cette question dorient liée pour capacité ns « ressuscitation » du l"enfant rang en particulier for facilité avec laquelle cette s"éveille en cas de danger. L"éveil permet au cerveau du contrôler les fonctions respiratoires ou kardiacs quand celles-ci sont déficientes tandis que le sommeil. Nous avons constaté que esquive victimes ns mort subite jai eu un sommeil concède calme, bougeaient moins ns nuit, s"éveillaient moins fréquemment et moindres longtemps que des enfant sains, und ce, surtout en fin aux nuit si surviennent ns plupart des décès.

Un sommeil trop de profond

Les réactions d"éveil être dépendant de qn des éveils dits corticaux – des activité électriques atteignant les cortex und visibles dessus l"électroencéphalogramme – et des éveils sous-corticaux – des activités électriques n"at­teignant que les structures sous-corticales dedans le cerveau, et ne sont pas visibles d’environ l"électroencéphalogramme. Les enregistrements cérébraux des victimes de mort subite montrent petit d"éveils corticaux en fin ns nuit, et davantage d"activations sous-corticales en début du nuit. Cette semble donc que das enfants qui succombent à la mort subite souffrent d"un blocage des mécanisme d"éveil, dépit des stimulations sous-corticales intenses, mais qui ne conduisent pas jusquà des éveils complets.

On a étudié das effets des facteurs du risque dessus les seuil d"éveil en soumettant des nourrissons en bien santé à des stimulations auditives d"intensité de plus en plus et en la mesure l"intensité sonore indispensable à das éveiller. Je connais les facteurs aux risque évoqués augmentent ns seuil d"éveil. C"est le cas de tabagisme maternel pendant la grossesse, ns la privation aux quelques heures ns sommeil, aux la position ventrale pendant le sommeil, d"un environnement surchauffé, d"un drap dessus le visage. À l"inverse, trois les facteurs réduisant esquive risques du mort subite – l"allaitement maternel, l"usage ns la tétine rang l"enveloppement à lintérieur un drap en position dorsale – diminuent das seuils d"éveil.

De huit jusquà dix pour des centaines des nourrissons sont encore placés sur le ventre convectif dormir ; das parents s’être justifient en explique que leur zynfall pleure entier le temps sur le revenir et n"arrive démarche à s"endormir. Cette faudrait alors leur proposer ns coucher l"enfant enveloppé dedans un drap et d’environ le dos ; dans ce cas, l"enfant dort communément mieux und pleure moins, und il chasubles bien du stimulations auditives externe et s"éveille facilement. Toutefois, la reconnaissance grande prudence dorient recommandée à lintérieur la compétence d"emmaillotage, là il faut éviter que l"enfant ait trop chaude tout en garanti une bonne mobilité aux thorax und des hanches.

Le récent mécanisme impliqué dans la morte subite ns nourrisson tandis que son sommeil orient un dysfonctionnement de système percedit autonome ; celui-ci contrôle la d’effet cardio-vasculaire et différents organes des vertébrés. Il est composé aux deux grands systèmes qui sont en équilibre et antagonistes : le système parasympathique et les système orthosympathique (ou sympathique).

Un rythme cardiaque accéléré

Une activation ns système orthosympathique engendre moyennant exemple une augmentation de la fréquence cœur et de la pression artérielle, ns stimulation des glandes sudoripares, une stimulation aux la libération aux glucose par les foie, ns augmentation de diamètre des bronches, etc. D’un activation ns système parasympathique a esquive effets inverses (voir l"encadré côté ci-contre).

Les enregistrements nocturnes de certaines contrat à terme victimes ont manifestation que celles enfants présentaient des anomalies aux contrôle aux système percedit autonome. Celles anomalies se démontrer par ns sudation anormale dans le sommeil, une rythme cardiaque rapide, une allonge­ment de l"intervalle qt pour l"électrocardiogramme et une augmentation ns tonus orthosympathique surtout en fin de nuit. Les immaturité de système volontaire disparaît quand l"enfant grandit.

Tous les facteurs ns risque, tels la position ventrale, ns tabagisme maternel, les privation aux sommeil, l"augmentation ns la température ambiante, déséquilibrent le système percedit autonome en faveur ns système orthosympathique. D’éléments protecteurs, tels l"usage aux la tétine und l"allaitement maternel, ont l"effet inverse.

En mars 2010, l"équipe de Pascal Bousquet du la Faculté ns médecine de Strasbourg a analysé des prises aux sang und des tissus cardiaques ns neuf enfants décédés aux mort subite et les a comparés du prélèvements d"une dizaine d"enfants décédés pour d"autres raisons. Ainsi, nom de famille a prouver que esquive récepteurs ns l"acétylcholine – ns messager chimique des neurones et par dessus tout du se souvient vague lequel intervient à lintérieur le système parasympathique – étaient deux fois reconnaissance nombreux à lintérieur le cardish des enfants décédés de mort subite. Cette surexpression des récepteurs à l"acétylcholine je serai là un facteur du vulnérabilité et nom de famille engendrerait une stimulation du système parasympathique et, moyennant conséquent, ns ralentissement cardiaque, significativement dans des cas critiques. En effet, esquive rares enregistrements du rythme cardiaque d"enfants montrent une décélération ns cœur lors de leur décès.

Peu du sérotonine dedans le tronc cérébral

Existe-t-il un lien entre alger ces mécanismes ? esquive anomalies des mécanisme d"éveil, des fonction respiratoire et cardiaque pourraient matin d"origine centrale, c"est-à-dire contrôlées par ns cerveau. En élève le cerveau d"enfants décédés aux mort subite, conditions météorologiques a établir des lésions à lintérieur différents noyaux cérébraux, surtout dans le tronc cérébral qui joue justement une rôle de nombreux dans celles fonctions. C"est aux là suite partent les fibres ns système parasympathique notamment.

Qui concède est, en 2010, Jhodie Duncan, du l"Hôpital convectif enfants ns Boston aux États-Unis, und ses partenaire ont considérées une diminution ns la sérotonine ainsi que de ses récepteurs dans des structures ns tronc cérébral responsables ns contrôle cardio-vasculaire et respiratoire. Cela suggère qu"un déficit en sérotonine je serai là en cause dans ns mort subite du nourrisson (voir l"encadré à côté de 57).

Les facteurs du risque prénatal tels le tabagisme maternel hay le genre mâle diminuent le nombre aux récepteurs for sérotonine. En revanche, à la maison les enfants décédés en emplacement ventrale, on remarque une diminuer moins importante de leurs récepteurs pour sérotonine. Des les facteurs supplémentaires sont par conséquent nécessaires.

En conséquence, à la maison un nourrisson parmi eux les contrôles cardio-respiratoires et das mécanismes d"éveil sont altérés, le risque aux mort subite obtenir une augmentation (voir la illustration 2). Des les facteurs génétiques, métaboliques, nutritionnels hay toxiques volonté responsables aux lésions prénatales de système percedit central und en particulier de tronc cérébral. Celles anomalies resteraient latentes dans das premières semaines ns vie jusqu"à ns période critique ns développement – entre deux et six mois – d’où des monnaie importants surviennent à lintérieur la structure ns sommeil und des commandes respiratoire und cardiaque. En outre, l"accident a plus du risques aux survenir lorsque l"enfant dorient exposé à une infection ou à une environnement désavantage qui aggrave l"instabilité des contrôles cardio-respiratoires rang d"éveils.

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Une meilleure compréhension de développement normal du l"enfant und des risques à qui il dorient exposé permettra aux réduire de nouveau le nombre du ces décès. Les efforts du recherche et aux prévention ont entraîné une meilleure connaissance de l"épidémiologie und des mécanismes en cause. Ceux-ci ont conduit à une prévention efficace auprès une diminution de plus ns la demi des décès. Malgré ces résultats positifs, esquive efforts doivent am poursuivis.